Intre afectiunile traumatice ale gleznei, entorsa ocupa un loc important prin fregventa si uneori prin gravitatea ei. Mai mult, neglijarea ei, care se intampla relativ fregvent, duce la recidive si in final la instabilitate articulara si artroza.Tratamentul se aplica in functie de gravitatea leziunilor:

• entorse usoare- aplicarea de bandaje zincate sau elastotap
• entorse grave cu rupturi capsuloligamentare- imobilizare in orteze speciale-maleotrain sau maleoloc (www.bauerfeind.ro) pentru 3-6 saptamani. Cand sunt rupte si ligamentele tibioperoniere, este nevoie de fixarea cu un surub pentru 6 saptamani  
• entorse neglijate cu instabilitate articulara,necesita stabilizarea prin ligamentoplastie

Tratamentul modern-functional al entorselor de glezna (tibiotarsiene) Dr. Craciun Ghoerghe Director Clinica Ortomed ‘‘Alex Bucur"

  Intre afectiunile traumatice ale gleznei, entorsa ocupa un loc important prin fregventa si uneori, prin gravitatea ei. Mai mult, neglijarea ei, care se intampla destul de fregvent, duce la recidive si in final la instabilitate articulara, care poate evolua spre artroza, cu consecintele ei neplacute. Entorsele de glezna se produc cel mai fregvent la sportivi prin suprasolicitare, prin purtarea de incaltaminte neadecvata, cauza din care se intalnesc mai des la femei, sau in perioada de iarna. Exista si cauze adjuvante, cum ar fi piciorul plat sau insuficienta musculo-ligamentara de diverse origini. Cele mai fregvente entorse (circa 85%) se produc prin rasucirea piciorului in spre interior (inversiune/varus), cu afectarea elementelor stabilizatoare , capsula si ligamentele externe, mai putin fregvente fiind cele cu rasucirea piciorului spre exterior (eversiune/valgus) cu afectarea capsulo-ligamentara interna. Acest fapt se datoreste, probabil, faptului ca elementele stabilizatoare interne ale articulatiei gleznei, sunt mult mai puternice decat cele externe. Fara a insista asupra anatomiei, trebuie sa mentionez rolul important al formatiunilor ligamentare care stabilizeaza dinamic scoaba tibio-peroniera, care formeaza asa zisa sindesmoza, a caror leziuni trebuiesc neaparat luate in consideratie la stabilirea strategiei terapeutice.

Gradul leziunilor capsulo-ligamentare conditioneaza gravitatea entorselor de glezna, fiind unanim acceptata impartirea in:

• Gradul 1, sau intinderi ligamentare, cu leziuni microscopice si glezna stabila
• Gradul 2, sau rupturi capsulo-ligamentare partiale , cu sau fara instabilitate
• Gradul 3, cu rupturi capsulo-ligamentare totale si instabilitate

  Manifestarile clinice vor fi corespunzatoare gradului de leziuni capsulo-ligamentare, de la edem si echimoza usoara, cu impotenta functionala minora, pana la edem si sufuziuni sanguine masive, cu instabilitate si impotenta functionala majora.

  Diagnosticul clinic al leziunilor capsulo-ligamentare ale gleznei, cere din partea medicului examinator un grad ridicat de experienta si cunostinte aprofundate de anatomie si fiziopatologie a articulatiei , mai depinde insa si de gradul de toleranta la durere al pacientului si de dotarea serviciului medical. Sunt descrise o serie de teste de translatie antero-posterioara si laterala in inversiune/eversiune, care sunt mai clare in entorsele de gradul 3 si mai dificil de evaluat in cele de gradul 2.

  Examenul Radiologic ajuta la diagnosticul diferential cu fracturile periarticulare si la stabilirea leziunilor ligamentare, aceasta prin radiografiile in pozitii de strss antero-posterior sau lateral in inversiune/eversiune ale articulatiei. Disjunctia tibio-peroniera prin ruperea sindesmozei, este de cele mai multe ori pusa in evidenta prin examenul radiologic.

Examenul de Rezonanta Magnetica este necesar in leziunile complexe ale gleznei si in stabilirea strategiei in tratamentul chirurgical, acolo unde acesta este necesar.

  Tratament: Este astazi general admis, ca tratamentul conservativ/functional bine condus, da rezultate bune, chiar si in rupturile ligamentare de gradul 3. Imobilizarea in aparat gipsat pentru mai multe saptamani, care duce la rigiditate articulara si atrofie musculara, este abandonata si inlocuita de imobilizare relativa in orteze sau cisme speciale, cu reluarea tratamentului functional si de incarcare, imediat ce tulburarile circulatorii locale au cedat. Indicatia pentru tratamentul chirurgical a fost tot mai mult restransa, chiar si atunci cand leziunile osoase periarticulare necesita o interventie deschisa. Ea ramane insa valabila in diastaza tibio-peroniera distala produsa prin ruperea sindesmozei, limitandu-se insa si in acest caz, la fixarea peroneo-tibiala percutana cu un surub de apropiere pentru 6 saptamani. In cazul unor esecuri ale tratamentului functional, se pot executa operatii tardive, care au rezultate la fel de bune ca si cele precoce.

 Clinica Ortomed A. B. din Cluj Napoca, a introdus de la infiintarea ei in anul 2008, metodele de tratament functional precoce al entorselor de glezna, folosind in acest scop imobilizarea axiala cu ortezele Maleoloc si Caligaloc de la firma Bauerfeind, sau cizma Body Armour Walker II de la firma Darco , in functie de gradul entorsei, obtinand rezultate functionale foarte bune. In 2 cazuri a fost necesara apropierea peroneo-tibiala prin surub plasat percutan pentru 6 saptamani, la alte 2 cazuri cu instabilitate laterala, s-a facut plastia ligamentelor fibulo-talar si fibulo-calcanean cu periost de pe maleola peroniera, cu rezultate foarte bune. Imi permit o sistematizare relativa a tratamentului entorselor de glezna in functie de gradul acestora, bazata pe experienta clinicii noastre si pe datele din literatura.

Pentru entorsele de gradul 1, cu tulburari circulatorii locale si dureri moderate, se folosesc Bandaje TAP , aplicate pe directia ligamentelor afectate, care vor fi schimbate in functie de conditiile locale de circulatie, la 3, 6 sau 10 zile, pentru o durata totala de 21 de zile. Alternativ, se poate folosi orteza Air Loc de la firma Bauerfeind.

Figura 1 TAP cu benzi elastice adezive. (Firma Darco)

  Pentru entorsele de gradul 2, cu ruptura partiala a aparatului capsuloligamentar, folosim initial un bandaj TAP, pe care, dupa ameliorarea tulburarilor circulatorii locale, il schimbam cu o orteza Bauerfeind, care permite mobilizarea precoce si incarcarea imediata a membrului inferior afectat, cu evitarea redorilor articulare si atrofiilor musculare produse de imobilizarea in aparate gipsate. Este important si faptul ca ortezele permit o higiena adecvata a membrului inferior lezat.

Alegerea ortezei se face in functie de gradul afectarii ligamentare si de eventualele leziuni periarticulare asociate. Orteza Maleoloc se foloseste in leziunile de gradul 2 simple, iar orteza Caligaloc in leziunile de gradul 2 cu coafectarea maleolei peroniere (fracturi fara deplasare), cu incarcare progresiva si precoce a mambrului inferior afectat.

Figura 2 Figura 3 Orteza MalleoLoc Orteza CaligaLoc

  In entorsele de gradul 3 cu leziuni ligamentare majore, folosim, in functie de situatia locala, orteza Caligaloc sau cizma Bodi Walker II ( fig. 4 )cu incarcare progresiva, incepand cu saptamana a treia, pana la incarcare totala in saptamanile 5 si 6.

In entorsele cu diastazis tibio-peronier, procedam la fixarea percutana a sindesmozei cu un surub de compresiune pentru 6 saptamani, cu imobilizarea celorlalte leziuni in orteza Caligaloc, permitand incarcarea membrului inferior afectat, numai dupa extragerea surubului de fixare.

Figura 4 Body Armor® Walker II

  Tin sa accentuez, ca nu exista scheme absolute de tratament al entorselor de glezna Alegerea celei mai potrivite metode pentru fiecare pacient in parte cere din partea medicului experienta, trebuind sa se dea prioritate tratamentelor conservativ-functionale, rezervand tratamentul chirurgical numai pentru cazuri speciale.

Link-uri de referinta: www.clinicaortomedab.ro, www.bauerfeind.ro, www.darcointernational.com

Artroza gleznei: Se produce dupa traumatisme sau ca urmare a unor tulburari biomecanice sau degenerative. Tratamentul se aplica in functie de gradul artrozei, prin injectii intraarticulare de produsi ai acidului hyaluronic in fazele initiale, implantarea unei proteze sau fixarea articulatiei prin artrodeza in fazele avansate.

Fracturile maleonare: sunt frecvente si sunt tratate in functie de gravitate

• Fracturile fara deplasare/stabile -se trateaza prin imobilizare in orteze dinamice- maleoloc sau caligaloc (www.bauerfeind.ro) cu incarcare imediata sau intaeziata, in functie de tipul de fractura.
• Fracturile cu deplasare/instabile – se trateaza prin osteosinteza prin procedee minim invazive