Genunchiul este o articulatie condusa exclusiv musculoligamentar si este supus, mai ales in sport, unor mari solicitari care, atunci cand depasesc rezistenta stabilizatorilor, produc leziuni mai mult sau mai putin grave ale acestora. Metodele moderne de investigatie permit stabilirea diagnosticului exact si aplicarea precoce a tratamentului adecvat.

Rupturile de menisc se trateaza exclusiv artroscopic, prin rezectia (indepartarea) fragmentelor rupte. In anumite forme de leziuni la tineri, se recurge la sutura (coaserea) meniscului.

Leziunea/ruptura de menisc, este cea mai fregventa afectiune in cadrul traumatismelor genunchiului. Meniscurile sunt formatiuni cartilaginoase care completeaza suprafetele articulare si asigura stabilitatea genunchiului. Suprasolicitarea/incarcarea lor prin miscari articulare exagerate duce la diverse forme de rupturi, a caror vindecare spontana nu este posibila din cauza vascularizarii precare. La pacientii tineri si in rupturile apropiate de insertia capsulara, unde vascularizatia este mai buna, se poate coase meniscul, cu rezultate de vindecare care nu depasesc 50%. In general, este necesara rezectia/indepartarea artroscopica a portiunii rupte de menisc, cu nivelarea suprafetelor ramase, care in general, da rezultate bune. Dupa operatiile de menisc nu este necesara o recuperare speciala, mersul se va relua imediat, sau la cateva zile de la operatie.

Se produc mai ales in sport si trebuiesc de regula operate. Inlocuire ligamentelor incrucisate se face cu tendoane proprii: o parte din tendonul patelar, sau tendonul quadricipital, tendonul semitendinosului si semimembranosului de aceasi parte. Ligamentoplastia se face artroscopic, in diverse tehnici si necesita un tratament postoperator de recuperare special.

Ruptura ligamentelor incrucisate Dr. Craciun Ghoerghe Director Clinica Ortomed ‘‘Alex Bucur"

  Este o afectiune traumatica grava, care duce le destabilizarea genunchiului si necesita, de regula, un tratament operator de inlocuire . Reconstructia ligamentelor incrucisate se face in principal cu materiale proprii-tendoane, recoltate din regiunea genunchiului de aceeasi parte cu leziunea de ligament, in mai multe tehnici minimal invazive prin artroscopie. Cele doua tehnici principale de ligamentoplastie sunt:

1. Tehnica BTB, in care se foloseste treimea mijlocie a tendonului patelar, prelevata cu doua pastile osoase la capete. Dupa realizarea unor tunele osoase in tibia (osul gambei) si in femur (osul coapsei), se introduce transplantatul in locul celui lezat si se fixeaza la capete prin mai multe tehnici (suruburi rezorbabile, pressfit, endobuton, etc.)
2. Tehnica cu tendoanele muschilor semitendinos si gracilis (muschi de la coapsa) care se prepara si se trec prin tunelurile din tibie si femur, exact pe traiectul ligamentului original si se fixeaza la capete prin diverse metode, ca si transplantul BTB.

Galerie foto din art:

  Tratamentul postoperator in ligamentoplastiile de genunchi este foarte important si se face in colaborare cu un kinetoterapeut specializat si are ca scop mobilizarea genunchiului sub protectia transplantului, refacerea musculaturii si a proprioceptiei articulare. Pentru protectia ligamentului transplantat, se foloseste postoperator, uneori si preoperator,  orteza SecuTecGenu de la firma Bauerfeind.

Recoltare si pozitionare BTB, imagine artroscopica, SecuTec (art.:tratam minimal invaziv al lez. Gen. In my docum),
-articol “recuperarea dupa plastiile de LIA in my docum.

Recuperarea genunchiului dupa Plastia de Ligament Incrucisat Anterior

Clinica Ortomed A.B/Cabinetul de Fiziooterapie Kinetomed
La pacientii tineri si cu activitati sportive care au suferit un traumatism al genunchiului cu Ruptura Ligamentului Incrucisat Anterior (LIA), se recomanda inlocuirea/plastia acestuia. Pentru plastie se folosesc transplantate autologe, adica provenite de la pacient, cum ar fi tendonul muschiului Semitendinos, sau treimea mijlocie a Tendonului Rotulian, ca si Os-Tendon-Os Transplantat (BTB). Exista inca chirurgi/ortopezi, care mai folosesc transplantate artificiale, desi acestea au dovedit o eficienta trecatoare si produc complicatii redutabile. In opinia mea, folosirea de transplante artificiale ar trebui sa fie considerata o gresala medicala, cu consecinte daunatoare si imprevizibile, mai ales pentru sportivi. In Clinica Ortomed Alex Bucur din Cluj-Napoca, se face Plastia de Ligament Incrucisat Anterior cu Tendon Rotulian (BTB), folosindu-se o fixare proximala a pastilei osoase in condilul femural prin Pressfit, pastila osoasa recoltata din tuberozitatea tibiala avand o forma trapezoidala si o fixare distala a pastilei osoase rotuliene la tibie, cu ajutorul unei clame de titanium, cu rezultate foarte bune si bune in 80-90% din cazuri.

Leziunile Ligamentului Incrucisat Posterior (LIP) sunt mult mai putin fregvente si vor fi tratate intr-un articol ulterior.
La obtinerea de rezultate bune dupa Plastiile de Ligamente Incrucisate, aportul unei Recuperari Postoperatorii corespunzatoare este esential. Programul de Recuperare Postoperatorie se adapteaza fiecarui caz in parte, tinandu-se seama de tehnica operatorie, leziunile insotitoare de la nivelul genunchiului, ocupatia, dar mai ales cerintele impuse de sportul practicat de pacient. Intentia acestui articol este de a elabora recomandari pentru efectuarea recuperarii, referitor la ce ar trebui facut si nu in ultimul rand,ce ar trebui evitat in cursul desfasurarii ei, avand in vedere cunostintele de biomecanica si sensomotorica a genunchiului.

Pentru recuperare este important de stiut, cit de stabil este fixat transplantatul si cit de solicitante sunt exercitiile care se fac in diversele etape ale recuperarii.
Este stiut ca transplantatul trece in perioada postoperatorie printr-un proces de remodelare/revascularizare, care ii scade la inceput rezistenta, mai ales la transplantatele tendinoase libere, care revine apoi treptat pina in saptamana a 7-a la 50% la transplantatele de tendoane libere si la 80% la trnsplantatele BTB.Pentru toata aceasta perioada este nevoie de sustinerea/apararea transplantatului cu ajutorul unor orteze speciale, care stabilizeaza genunchiul.Dupa multi ani de experiente, am ajuns la concluzia ca cea mai buna stbilizare postoperatorie a genunchiului dupa Plastiile de Ligament Incrucisat Anterior, o ofera Orteza SecuTecGenu de la firma Bauerfeind din Germania, pe care o folosim consecvent si la Cluj.

Pentru o conducere corecta a recuperarii,este obligatorie luarea in consideratie a tulburarilor sensomotoriI  produse de accident si de operatia efectuata la genunchi, care accentueaza atrofia de inactivitate a musculaturii coapsei, ca si de configuratia psihosomatica a pacientului, cu influente pozitive sau negative asupra vindecarii si recuperarii.
Elaborarea acestui Program de Recuperare dupa Plastia Ligamentului Incrucisat Anterior, este rodul unei colaborari strinse intre Clinica Ortomed A.B. si Cabinetul de Kinetoterapie Kinetomed din Cluj-Napoca, Centre Oficiale de Tratament si Recuperare ale Cluburilor sportive Universitatea din Cluj-Napoca, Potaisa din Turda si Gloria Bistrita.

Fazele Recuperarii

Orice impartire in „faze de recuperare“ dupa Plastia de LIA este arbitrara, ea reprezinta doar o linie care trebuieste luata in consideratie, avand diverse variante, in functie de operatie, de pacient, etc.

Faza I: preoperativ: Genunchiul trebuie sa aiba o amplitudine a miscarii cit mai apropiata de cea normala/fiziologica,sa nu fie tumefiat, mersul sa fie normal. Este evident ca acesti parametrii nu pot fi atinsi decat in 4-5 saptamani de la accident, de altfel, timpul ideal pentru efectuarea interventiei chirurgicale.
Ca regula acceptata astazi international, operatia se va efectua fie in primele 24 de ore, sau la 5-6 saptamani de la accident, atunci cand edemul si infiltratele san guine s-au rezorbit. Noi recomandam aplicarea ORTEZEI DE STABILIZARE A GENUNCHIULUI la 2-3 zile de la accident, cu inceperea Kinetoterapiei, pntru pastrarea masei musculare si a miscarii ca si a capacitatii senzomotorii a genunchiului.
Bolnavul trebuie sa fie pregatit mental pentru operatie, sarcina care apartine atat medicului operator, care explica pacientului necesitatea interventiei chirurgicale, cit si kinetoterapeutului, care va trebui sa il motiveze pentru participarea angajata la recuperare, in scopul restabilirii functionale complete si reluarii activitatii sportive.

Faza a II: postoperativ
Ziua 1-14: Imediat dupa operatie se imobilizeaza genunchiul intr-o orteza de tranzitie, in flexie de 20° pentru 24/48 de ore, dupa care se trece la fixarea membrului inferior in orteza SecuTecGenu de la firma Bauerfeind.
Se va pastra relativä liniste la pat, cu sculäri repetate, dar de scurta durata cu ajutorul carjelor,  miscare pasivä a genunchiului cu o extindere a flexiei de la 20° la 60°, de 3 /5 minute, de mai multe ori pe zi ( eventual cu ajutorul unor schine de miscare electrice). La doa saptamani de la operatie, se va trece la marirea flexiei pana la 90 grade.
Extensia completä a genunchiului se va evita timp de 30 de zile.
Tratament anticoagulant pentru prevenirea trombozelor se va face timp de 3 saptamani de la operatie.
Control facut de medicul operator: scoaterea firelor de sutura a pielii, controlul stadiului de coordonare a mersului cu cirje, controlul pozitionarii ortezei, eventuale corecturi ale acesteia la 2 la 3 si la 6 saptamani.

Etapa 1: Ziua 15-21: Orteza de genunchi va fi purtatä zi si noapte, miscarea fiind limitata la nivel de  extensie/flexie de 0-10-90 de grade. Se vor face exercitii active de contractie a musculaturii coapsei, mersul cu cirji se va intensifica, creascandu-se apäsarea piciorului, de la  atingerea solului la o apasare de 1/3 din greutatea corpului.
Se incepe electroterapia si Kinetoterapia :

• TENS, 2 programe de cate 10 minute
  (contractia se mentine 5 secunde)

Etapa 2 : Ziua 22- 28: In a patra säptäminä se poate märi apäsarea piciorului la sol pinä la jumätate din greutatea corpului. Kinetoterapia se va face färä ortezä.

• Contractii izometrice cu un rulou de burete sub genunchiul operat, 20 de repetari x 5 serii (contractia se mentine 5 secunde)(Fotografii)
• Contractii isometrice cu un rulou de burete sub glezna piciorului operat, 20 x 5 serii (fotografii)

2- Contractii izometrice cu un rulou de burete (perna sau un prosop piciorului pe suprafata patului( de gimnastica) sau a pardoselei 9 x 1 (intre rulat) la nivelul gleznei 20 x 5 (contractia se mentine 5 secunde)

Intre exercitiile sus mentionate se va rula piciorul pe suprafata patului/pardoselei.
Dupa terminarea exercitiilor se vor face aplicatii cu gheata de 15-20 de minute.

In a patra saptamana se vor incepe exercitiile de tonifiere a musculaturii coapsei- cvadricepsul si ischiogambierii.

• In decubit dorsal, cu genunchiul sanatos flectat, membrul inferior operat cu genunchiul in extensie si cu virful piciorului tras, se va executa “desenarea alfabetului” cu piciorul.
• In decubit dorsal, cu genunchiul sanatos flectat, membrul inferior operat cu genunchiul in extensie si virful piciorului tras, se va ridica pina la nivelul genunchiului flectat de 20 x.(fotografii)
• Din pozitia culcat lateral pe partea membrului inferior sanatos. Se va exacuta abductia acestuia de 20 x
• Din pozitia culcat lateral, pe partea membrului operat, se va executa adductia de 20 de ori (fotografii)

Control obligatoriu fäcut de cätre medicul operator la 4 säptämäni impreuna cu fizioterapeutul, pentru a stabili stadiul ajuns in recuperare si strategia terapeutica pentru perioada urmatoare, ca si controlul  stabilitatii transplantatului/genunchiului

Faza III:
Ziua 29-42: Orteza se av folosi numai in timpul zilei , apäsarea/incarcarea membrului inferior operat progresind treptat pinä la 100% din greutatea corporala, in a sasea säptämänä. Gimnastica medicalä de recuperare se va intensifica, in functie de indicatiile date de medicul operator.

Se vor face exercitii de crestere a controlului senzomotoric al mersului, cum ar fi statul numai pe piciorul operat, pe sol fix si mobil,mers pe bicicleta, stepper,sarituri cu ambele picioare, etc.

Exercitiile care se efectueaz la Kinetomed, sunt urmatoarele:

1. Din pozitia decubit dorsal, cu genunchiul sanatos flectat, cel operat in extensie cu varful piciorului tras, se va executa “desenarea” alfabetului cu piciorul.
2. Din pozitia decubit dorsal, cu genunchiul sanatos flectat, cel operat in extensie cu varful piciorului tras, se va executa ridicarea piciorului pana la nivelul genunchiului flectat  20 x 2 (fotografii)
3. Din pozitia culcat costal , se va executa abductia piciorului 20x 2

Faza IV:
Ziua 43-180: se va putea renunta treptat la ortezä, ea fiind insä folositä in continuare la plimbärile mai lungi, ca si mai tirziu, la reluarea activitätilor sportive.  Kynetoterapia se va intensifica ca timp si numar de exercitii. Se vor introduce exercitii speciale de coordonare, de forta, de abilitate. Inot, bicicleta, etc.

La 13 saptamani de la operatie  si nu mai repede  se va incepe incarcarea progresiva pe extensie a cvadricepsului, la inceput fara greutate si progresiv de la 2,5 kg pana la 10 kg.

La 15 saptamani de la operatie, se va incepe un program premergator alergarii si alergarea propriuzisa. La fel ca si celelalte exercitii, se va face un program individualizat.
Succesul tratamenrului de recuperare dupa Plastia Ligamentului Incrucisat Anterior, depinde de calitatea actului chirurgical, de eventualele leziuni suplimentare  ale genunchiului si in egala masura de un tratament de recuperare bine condus si permanent urmarit. Colaborarea dintre Medicul Opertor si Fizioterapeutul care se ocupa de recuperarea pacientului/sportivului, este de o importanta capitala pentru obtinerea unui rezultat functional optim pentru viata si sport. Fizioterapeutul trebuie sa fie suficient informat asupra procedeului operator folosit, cu aspectele sale biomecanice si snzomotorii, asupra unor aspecte care privesc pe fiecare pacient in parte, iar medicul operator va trebui sa cunoasca aspectele speciale ale sportului pe care pacientii il practica.

Intre Clinica Ortomed si Cluburile Sportive Universitatea Cluj, Potaisa Turda si Gloria Bistrita, exista o colaborare stransa , bazata pe pricipiile enumerate mai sus, care a dus la rezultate deosebite, privind reluarea in timp util si fara riscuri a diverselor activitati sportive.

In leziunile cartilaginoase traumatice la persoane tinere se folosesc procedee operatorii de reparatie, de la simpla nivelare (abraziune), pana la microfracturi ale osului pentru imbunatatirea circulatiei locale a sangelui si stimularea vindecarii. In leziunile mai extinse se folosesc transplantele autologe de cartilagiu (mozaicoplastie). Toate aceste procedee chirurgicale se efectueaza miniminvaziv prin artroscopie.

Luxatiile rotulei sunt tratate in Clinica Ortomed A.B. la inceput conservativ cu orteza speciala Genutrain P3 de la firma Bauerfeind, care permite mentinerea rotulei in pozitie fiziologica pana la vindecare (6 pana la 12 saptamani). In luxatiile mai vechi sau recidivante, este nevoie de stabilizarea aparatului capsuloligamentar al rotulei prin plastie cu un tendon propriu (semitendinos), sau chiar de mutarea insertiei distale a tendonului rotulian (operatia Roux).